I risultati della campagna vaccinale nel nostro Paese sono sotto gli occhi di tutti: un numero globale di soggetti infetti intorno a 75.000, meno di un decimo di quelli del Novembre 2020; le nuove infezioni intorno a 4.000 al giorno, il più basso tra più popolosi paesi europei; il numero dei morti in stabile riduzione; la riduzione della pressione sulle strutture ospedaliere di ricovero ordinario e sulle terapie intensive a livelli sopportabili. Lo scenario epidemiologico pur condizionato da ingiustificabili ritardi della campagna vaccinale, migliora persino nella nostra isola e la vita sembra ritornare alla normalità offrendoci la possibilità di godere di cose che sembravano perdute per sempre: un pomeriggio al cinema, una serata al teatro o un concerto, un wekend in viaggio di relax.
Nella maggiorparte delle persone si sta radicando la convinzione che le proteste e le rivolte dei No Vax innervate e amplificate da gruppi estremistici che hanno fatto della lotta al Green Pass uno strumento di lotta politica eversiva, non riusciranno a fermare la grande campagna di vaccinazione di massa perché la maggioranza degli italiani ha compreso che vaccini e Green Pass sono strumenti di libertà che consentono al paese di superare l’epidemia e di ripartire. La maggioranza degli italiani continua a rispettare con convinzione e tenacia le misure preventive: corretto uso delle mascherine, distanziamento, sanificazione anche perché ha realizzato che di questo virus non ci libereremo del tutto e dovremo convivere con una infezione controllata ed endemica.
In questo scenario finalmente positivo è arrivato il momento di avviare una seria riflessione sugli effetti negativi dell’epidemia sulla assistenza sanitaria in Italia e anche di interrogarci come medici con grande onestà sugli effetti dell’epidemia Covid sulla pratica medica nel nostro paese.
L’epidemia si è abbattuta su un SSN totalmente impreparato alla gestione della Pandemia, minato alla base da forti differenze tra i sistemi sanitari regionali e da una traballante e spesso infida collaborazione Stato-Regioni e infine indebolito da un inarrestabile definanziamento. La Fondazione GIMBE ha denunziato che tra il 2010 e il 2019 sono stati sottratti alla sanità pubblica quasi 37 miliardi di Euro e questo ha determinato almeno tre gravi conseguenze: l’ insopportabile depauperamento del capitale umano, la scandalosa e insopportabile carenza di posti letto, la progressiva e irrefrenabile obsolescenza delle attrezzature tecnologiche. Se si aggiunge che il giogo della gestione politica nella accezione clientelare cui è sottoposta la sanità è diventato in alcune regioni asfissiante e paralizzante e che la pandemia ha aggiunto un carico enorme di conflitti di competenza al delicato rapporto Stato-regioni, si capisce che lo scenario nel quale è intervenuta la Pandemia non poteva che generare i risultati che ci accingiamo a descrivere.
La Mortalità diretta e indiretta
In Italia durante il 2020 sono morte 746.146 persone (+ 15,6 % rispetto alla media dei cinque anni precedenti) ma l’eccesso di mortalità si è concentrato nel periodo marzo-dicembre. I decessi in eccesso sono stati 108.178 di cui 75.891 (70%) positivi al Covid rappresentano la mortalità diretta, il resto (30 %) dovuto a patologie non Covid, costituisce il carico di morti indirette correlate alla Pandemia. Il Rapporto di Coordinamento della Finanza pubblica 2021 della Corte dei Conti ha quantificato la riduzione dei volumi delle prestazioni sanitarie relative ai ricoveri e alle visite specialistiche dell’anno 2020 rispetto al 2019. Nel 2020 si sono registrati 1,3 milioni di ricoveri in meno con maggiore riduzione dei ricoveri medici rispetto a quelli chirurgici compresi quelli di chirurgia oncologica. Un aspetto drammatico è rappresentato dal fatto che oltre ai 747.000 ricoveri programmati non effettuati sono venuti a mancare più di 554.000 ricoveri urgenti.
Anche l’attività ambulatoriale specialistica è stata fortemente depotenziata e la Corte dei Conti calcola che globalmente nell’anno 2020 non sono state effettuate 144,5 milioni di visite ambulatoriali specialistiche.
Malattie cardio-vascolari e patologia oncologica
Nell’assistenza alle patologie cardiovascolari che rappresentano la causa maggiore di mortalità nel nostro Paese si è registrata una riduzione del 30-40% dei ricoveri per sindrome coronarica acuta e per scompenso cardiaco con un aumento di oltre tre volte della mortalità per infarto miocardico STEMI (passata dal 4,1 al 13,7%). Molti pazienti hanno saltato controlli ambulatoriali specialistici, spesso trascurando l’aderenza ai trattamenti terapeutici anche per la difficoltà di ottenere il rinnovo dei piani terapeutici specialistici che consentono di avere la disponibilità di molti farmaci (antiaggreganti, anticoagulanti di nuova generazione, antidiabetici di nuova generazione con azione cardioprotettiva etc.), mentre le attività di screening si sono arrestate del tutto.
Ritardi di diagnosi, mancato accesso alle cure e discontinuità dei trattamenti hanno già avuto ripercussioni in termini di morbilità e mortalità ma altre e non quantizzabili ne avranno nei prossimi mesi e nei prossimi anni anche perché l’accesso alle cure si mantiene ancora inferiore rispetto al periodo prepandemico; le nuove diagnosi sono ancora sotto del 5% e i nuovi trattamenti del 16% rispetto ai livelli raggiunti nell’anno 2019. Nonostante rimanga un divario di richieste di prime visite cardiache (-19%) e di visite di controllo (-29%) rispetto al dato storico del 2019, si prospetta nei prossimi mesi anche il peggioramento di un cronico problema della sanità italiana: l’allungamento delle liste di attesa. La patologia oncologica è definita tempo-dipendente perché il ritardo tra diagnosi e trattamenti chirurgici , radio e chemioterapici produce un impatto negativo sulla sopravvivenza.
Uno studio effettuato dall’Università Cattolica di Roma ha documentato come nel 2020 siano stati rimandati il 99% degli interventi per tumori alla mammella, il 99,5% degli interventi per tumore della prostata, il 74% degli interventi per tumori del colon retto. Si è inoltre accumulato un rilevante ritardo diagnostico che ha portato ad una riduzione del 45% delle nuove diagnosi di tumore rispetto agli anni 2018-2019 conseguenza anche del blocco delle attività di screening.
Le conseguenze della Pandemia si sono abbattute non solo in Italia ma anche sulla ricerca clinica e la Federazione dei gruppi cooperativi oncologici italiani conferma che durante il primo lockdown si è registrata una riduzione del 35% degli studi clinici che in campo oncologico sono fonte di continua innovazione terapeutica. Ulteriori aspetti dell’impatto negativo generalizzato sulla assistenza sanitaria sono rappresentati dalla netta riduzione della attività trapiantologica, delle attività di chirurgia protesica, dei nuovi arruolamenti terapeutici per il trattamento dell’epatite C e le cure biologiche dei pazienti dell’area reumatologica.
Effetti della Pandemia sul sistema sanitario siciliano e sulla assistenza nella ASP di Siracusa
Il Report elaborato dalla Fondazione Gimbe riporta che la riduzione delle attività varia notevolmente da Regione a Regione ma in molti casi non è possibile giustificarne l’entità con riferimento al quadro epidemiologico. Alcune regioni del sud e tra queste la Sicilia in prima fila, meno coinvolte dall’epidemia COVID-19 durante la 1a ondata, hanno registrato un calo delle prestazioni paragonabile in percentuale a quello delle regioni del Nord maggiormente colpite. Nel Report GIMBE si riporta anche una sostanziale incapacità nell’utilizzo dei fondi stanziati dal DL n.104/2020 per il recupero delle attività non erogate, nonostante l’indicazione a riprendere le attività successivamente alla prima ondata pandemica. Secondo la Corte dei Conti le somme non utilizzate equivalgono al 67% dei fondi stanziati ma raggiungono il 96% nel Sud Italia e nelle isole.
La Pandemia si è abbattuta sulla fragile sanità siracusana inducendone un collasso anche durante la 1a ondata pandemica che nemmeno ha sfiorato il livello di gravità delle ondate successive compresa quella attuale nella quale il numero di nuove infezioni in provincia di Siracusa è di 60/100.000 abitanti quasi il doppio della media nazionale che è di 34/100000 abitanti. Da questo collasso la sanità siracusana non si è più ripresa .
In un recente comunicato del mese di Settembre le forze sindacali (CGIL, UIL, ANAO, CIMO e FIALS) hanno denunciato la perdurante e drastica riduzione dei posti letto per pazienti non-Covid nel presidio ospedaliero Umberto I di Siracusa ed in altri presidi ospedalieri della provincia. Nel comunicato si legge “non può sfuggire a nessuno che il forte calo delle prestazioni e dei ricoveri relativi a molte patologie croniche stia diventando insostenibile e certamente ha peggiorato la già precaria garanzia dei livelli di assistenza“. Nel documento si sottolinea che mentre permane la riduzione dei ricoveri dei pazienti non-Covid conseguenza del drastico ridimensionamento dei posti dell’area medica internistico – geriatrica e della impossibilità di utilizzare per ricoveri nell’area medica le Unità di Malattie Infettive e Pneumologia, anche i posti letto e i tassi di operatività delle unità chirurgiche rimangono a livelli inferiori ed inoltre “si ripropone lo stazionamento di pazienti grigi non ancora testati al Pronto Soccorso“ pulito “del nosocomio aretuseo con tutte le conseguenze legate a tale promiscuità. E mentre il carico di pazienti e di lavoro aumenta a dismisura specie nell’area di emergenza, “l’esiguo numero di medici e infermieri in servizio ha ormai superato il livello di guardia al punto di non permettere il turno di riposo settimanale“.
Il comunicato, richiamando un problema che si è posto drammaticamente fin dall’inizio della Pandemia, denuncia il “deficitario sistema di tracciamento dei contatti di soggetti risultati positivi e il loro successivo isolamento“ e conclude “perfino professionisti impegnati nei reparti più critici, che fino ad oggi non avevano rilasciato dichiarazioni mantenendo un profilo molto riservato denunciano la stanchezza accumulata“.
La drammatica situazione della sanità siracusana si riflette certamente nelle difficoltà e spesso nella impossibilità di ricovero di tanti pazienti e nelle traversie che devono sopportare i loro parenti, nella stanchezza e nel pessimismo degli operatori sanitari da quasi due anni sotto pressione e anche nel forte contrasto che oppone le diverse valutazioni e decisioni della Direzione Generale e dell’Ordine dei Medici, riguardo all’operato di un importante dirigente dell’Hub vaccinale di via Bixio. Questi fatti tracciano un quadro di una assistenza sanitaria nella provincia di Siracusa fortemente carente e gestita da un gruppo dirigente che non riesce a trovare unità di intenti e una linea di gestione condivisa.
La Pandemia e la professione medica
La pandemia ha toccato e messo in crisi il momento centrale e sacro del rapporto tra medico e paziente e cioè la visita medica. Il medico che tocca, ausculta, palpa, il medico che osserva da vicino il paziente, stabilisce con lo stesso un contatto umano che rappresenta il segno tangibile e la garanzia della sua vicinanza e della sua alleanza con il paziente. La capacità di ascolto dei medici non è mancata in quanto si sono utilizzati intensivamente i nuovi mezzi informatici (whatsapp, email) straordinariamente efficaci nell’accorciare tempi e distanze nel contatto tra medico e paziente. Si sono avviate inoltre nuove forme di attività medica come la telemedicina che sarà certamente utile nel prossimo futuro se ci saranno adeguati investimenti, ma oggi registriamo che essa comincia solo a muovere i primi passi.
L’analisi attenta dei dati dimostra che laddove la Medicina Generale, superando l’iniziale carenza di indicazioni operative, la grave carenza di DPI, il ritardo nella attivazione delle USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale) per le visite dei pazienti domiciliari, le difficoltà e talora l’impossibilità di comunicare con le strutture del SSN ed in particolare con le strutture di ricovero e cura ospedaliere e quelle territoriali di prevenzione, ha saputo riorganizzarsi reinventando procedure di presa in carico dei pazienti e ottimizzando le consulenze telefoniche ha contribuito in modo sostanziale a ridurre il carico dei ricoveri ospedalieri evitando il collasso delle strutture ospedaliere.
Tuttavia è evidente che la presa in carico degli infetti è stata assolutamente disomogenea su tutto il territorio nazionale e dove è avvenuta avrebbe potuto realizzarsi meglio se si fossero utilizzate procedure standardizzate e linee guida condivise tra ospedale e territorio nell’ambito di PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) già collaudati. La Pandemia ha fatto definitivamente tramontare un modello di attività che vede il MMG operare nel chiuso del proprio ambulatorio senza collaboratori, senza possibilità diagnostiche e di intervento reale, oberato da pratiche burocratiche che gli sottraggono tempo da dedicare ai pazienti .
Il dott. Dino Artale ha fatto circolare in questi giorni tra i MMG di Siracusa la lettera pubblicata su Quotidianosanità.it da Fabrizio Cossutta medico di famiglia italiano operante come tutor e organizzatore della USF ( Unidade de Saùde Familiar ) Almirante di Lisboa Central. La lettera è un documento di esemplare chiarezza che mostra come il piccolo e un tempo arretrato Portogallo sia oggi molto più avanti dell’Italia nella organizzazione della medicina territoriale.
Le USF sono costituite da equipe multidisciplinari formate da medici, infermieri, segretari clinici, specializzandi, psicologi e assistenti sociali tutti con rapporto di dipendenza. Queste macro unità sono composte da microunità che svolgono l’assistenza alle famiglie, riuscendo a garantire l’assistenza domiciliare anche in aree rurali del paese lusitano. Il lavoro dei MMG italiani andrà riorganizzato all’interno di equipe operanti all’interno di strutture dotate di attrezzature diagnostiche basali e capaci di gestire una attività assistenziale e diagnostica sul territorio h.24, utilizzando anche medici di continuità assistenziale che attualmente svolgono una attività scarsamente coordinata con le altre strutture sanitarie ed operano in carenza assoluta di mezzi e presidi .
La Pandemia si è abbattuta anche sui medici ospedalieri decimati dai pensionamenti e dalla mancanza di adeguato “turnover“ e costretti dalle ristrettezze ad adottare modelli di attività che hanno mostrato tutta la loro debolezza. In particolare sbagliata si è mostrata la scelta di concentrare masse critiche di pazienti in aree di emergenza dove è prevalso un approccio sintomatico più che diagnostico ai problemi clinici. Tale metodologia di lavoro ha scoraggiato molti pazienti impauriti anche dal rischio di contrarre l’infezione da SARS CoV-2 a fare ricorso alle strutture ospedaliere e contribuito a ritardare diagnosi di condizioni patologiche importanti.
Non possiamo negare che nello svolgimento quotidiano della attività ambulatoriale ciascuno di noi ha osservato in questi lunghi mesi un generale arretramento operativo della medicina che non deve diventare strutturale e culturale e dovrà essere rapidamente superato rimettendo al centro il rapporto diretto e fisico tra medico e paziente.
Basterà il vaccino a risanare la sanità frantumata dalla pandemia ?
Il vaccino che abbiamo avuto a disposizione in tempi record, appena undici mesi dopo l’isolamento e il sequenziamento del virus da parte del gruppo di virologi cinesi facenti capo alla ricercatrice Shi Zengli dell’Istituto di Virologia di Wuhan, ha segnato certamente una svolta fondamentale nell’andamento della Pandemia. Tuttavia tanti problemi restano sul campo: la minima copertura di alcuni continenti come l’Africa, la disomogenea protezione immunitaria che si manifesta tra i diversi Paesi anche nel continente che è più avanti (l’Europa), la copertura vaccinale delle fasce di età tra 3 e 12 anni, la disomogenea diffusione della terza dose la cui necessità è sempre più evidente dalla analisi dei dati della epidemia specie in Israele ed Inghilterra.
Il nostro Paese ha raggiunto un risultato che lo colloca ai vertici mondiali (solo Spagna e Canada hanno saputo fare di meglio), ma continua ad avere un “tallone d’Achill “ rappresentato dalla esistenza di una massa di 2,75 milioni di soggetti over 50 e di 2,4 milioni di lavoratori che non hanno ricevuto ancora nemmeno la 1a dose. Non è possibile ignorare, inoltre, che in questa fase le prime vaccinazioni in Italia sono scese intorno a 20.000 al giorno segnando un rallentamento della campagna vaccinale che anche l’obbligo del Green Pass non è riuscito ad accelerare in maniera significativa.
Per questo occorre continuare a profondere risorse , tempo ed energie nel tentativo di convincere gli esitanti compresi i ritardatari fuori tempo massimo a vaccinarsi. Il vaccino consente all’economia di ripartire, di salvare e creare nuovi posti di lavoro, il vaccino ha rimesso in moto la scuola e l’università, ha consentito alle strutture sanitarie di funzionare meglio alleggerendo il carico dei malati ma tutti abbiamo capito che la pandemia ha svelato la strutturale debolezza del SSN italiano.
Solo scelte forti e riforme coraggiose riusciranno a migliorare e rimettere in carreggiata il SSN italiano.
In primo luogo occorrerà come ha fatto la Spagna eliminare la gestione politico-clientelate della sanità che ha portato a radicarsi nel nostro paese l’insana consuetudine della nomina politica non solo di Direttori Generali e Direttori di UOC ma anche di ausiliari e di personale di supporto. Successivamente occorrerà operare uno storico rifinanziamento della Sanità pubblica, riformare l’accesso alla facoltà di medicina e alle scuole di specializzazione per l’evidente fallimento del numero chiuso e della irrazionale limitazione imposta alla formazione specialistica.
La sanità territoriale andrà riorganizzata studiando attentamente il modello del piccolo ma virtuoso Portogallo e la sanità ospedaliera andrà robustamente rifornita di personale e di nuovi mezzi tecnologici e inserita in un unico sistema integrato in cui tutte le articolazioni della assistenza sanitaria siano in grado di dialogare e collaborare in rete.
I fondi del PNRR sicuramente arrivano al momento giusto ma saranno utili solo se saranno utilizzati per “ riformare “e non solo per “potenziare“ la sanità.
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