Sembra avviarsi a risoluzione l’annosa questione dell’ospedale Trigona di Noto. Già ad aprile del 2019, l’allora Commissario dell’ASP di Siracusa comunicava all’Assessorato della Salute che in seguito alla rifunzionalizzazione dell’ospedale si erano liberati spazi che potevano essere concessi a soggetti privati per l’esecuzione di prestazioni di natura sanitaria. Per tale concessione veniva proposta una partnership pubblico-privato.
A novembre dello stesso anno, l’Assessore della Salute, previa approvazione della Giunta regionale, emanava un atto di indirizzo alle Aziende e agli enti del SSR finalizzato all’incentivazione del ricorso all’istituto delle sperimentazioni gestionali, e successivamente, a gennaio 2020, invitava l’ASP di Siracusa a definire il programma di sperimentazione gestionale da realizzare presso il Presidio Ospedaliero di Noto.
Dopo appena un mese, l’ASP di Siracusa trasmetteva un’ipotesi progettuale di sperimentazione gestionale pubblico-privato sull’ospedale netino, completo di obiettivi da raggiungere, soggetti ammessi a partecipare, natura giuridica della collaborazione (partnership), criteri di valutazione, locali messi a disposizione, durata della convenzione.
Il 2 settembre l’Assessore Razza valutava positivamente la proposta dell’azienda sanitaria siracusana e il giorno dopo la Giunta regionale deliberava l’autorizzazione. A distanza di un mese circa, il dott. Ficarra approvava gli atti di gara adottando la delibera n. 1162 del 7 ottobre 2020. Fin qui l’iter di una procedura certamente complessa e che sembra determinerà un vero salto di qualità della sanità siracusana.
Gli obiettivi che si intendono raggiungere con la sperimentazione gestionale sono niente meno che quelli di “acquisire nuove branche specialistiche, di grande valenza strategica per la ASP, ad oggi non presenti su tutto il territorio provinciale” e come se non bastasse “una ridistribuzione dell’offerta che tenda ad un riequilibrio dei posti letto pubblici/privati, oltre che delle branche specialistiche tra l’area di riferimento (zona sud della provincia) e le altre aree provinciali”.
Le nuove branche includono 12 alte specialità che comprendono tra le altre la chirurgia pediatrica, la cardiochirurgia pediatrica, la cardiochirurgia adulti, le grandi ustioni, l’unità spinale, la chirurgia toracica, la neurochirurgia pediatrica, l’oncoematologia pediatrica. Nella redistribuzione dell’offerta troviamo la chirurgia plastica e la neurochirurgia.
Poi c’è un altro gruppo (discipline non presenti nella zona sud ma presenti nelle altre aree della Provincia) che annovera la neurologia, la chirurgia vascolare, l’ematologia, l’urologia, la pneumologia e le malattie infettive. Infine, un ultimo gruppo con le discipline per cui si ha un’alta fuga fuori provincia e inoltre “servizi sanitari senza posti letto” non ben definiti. Dai dati delle fughe, riportate negli allegati alla delibera di gara, si evince che le branche con alto indice di fuga sono sostanzialmente quelle delle alte specialità a cui si aggiunge la chirurgia generale soprattutto per trapianti ma anche per il trattamento dell’obesità e la chirurgia ortopedica.
Il capitolato di gara indetto con il metodo dell’offerta economicamente più vantaggiosa: 70 punti per gli aspetti qualitativi e 30 per quelli economici, prevede una griglia di criteri e relativi punteggi che variano a seconda delle specialità proposte nelle offerte, con una gradualità decrescente dal gruppo 2 al gruppo 5.
Il primo gruppo riguarda l’obbligo di apertura di una RSA per 20 posti letto a cui è destinata una specifica sezione del capitolato, di cui parleremo in seguito. Nei gruppi dal secondo al quinto sono incluse le specialità già in parte elencate, senza però la previsione del numero di posti letto che si prevede di attivare.
Ci troviamo veramente di fronte al “migliore dei mondi possibili”, il Trigona di Noto trasformato nell’Eldorado della sanità siciliana, ma che dico italiana, ancora poco: internazionale. Solo gli allocchi potrebbero crederci, absit iniura verbis, allocchi sta per ingenui o sprovveduti. E noi per primi lo siamo, ma qualche domanda ce la poniamo.
Come è possibile attivare delle alte specialità senza aver previsto contemporaneamente la presenza di una terapia intensiva-rianimazione? E sì! Il capitolato non la prevede. Quale genitore farebbe sottoporre il proprio figlio a un intervento di cardiochirurgia o di neurochirurgia sapendo che in caso di complicanze lo si dovrebbe trasportare in un altro ospedale? Quale professionista, cardiochirurgo o neurochirurgo, accetterebbe di operare senza il supporto di una terapia intensiva? Come è possibile che la Regione autorizzi posti letto per chirurgia toracica, per chirurgia pediatrica, per chirurgia vascolare, per neurochirurgia, per grandi ustioni, addirittura posti letto destinati a trapianti d’organo o cardiochirurgia pediatrica?
Il Piano regionale per la rete ospedaliera (D.A. n. 22 del 11.01.2019) prevede per quasi tutte queste discipline degli esuberi con conseguente chiusura dei reparti o in alcuni casi la richiesta di deroga al Ministero della Salute per mantenerli aperti.
Per la chirurgia toracica la precedente rete ospedaliera (D.A. 629/2017) aveva già previsto un esubero di due strutture complesse, la nuova rete prevede la rifunzionalizzazione di una struttura e la eventuale ulteriore rifunzionalizzazione della seconda in base all’andamento dei volumi e degli esiti. Per la chirurgia pediatrica si chiede al Ministero il mantenimento in deroga di tre strutture complesse (reparti). Sono sette i reparti di chirurgia vascolare in esubero, per sei è prevista la rifunzionalizzazione, per la settima sarà valutata l’attività ed eventualmente rifunzionalizzata. Il D.A. 22/2019 prevede una neurochirurgia in esubero per la quale è stata però chiesta la deroga al mantenimento. I centri Grandi ustioni previsti in Sicilia sono solo due, uno a Catania e uno a Palermo. L’unica cardiochirurgia pediatrica prevista nella regione siciliana, al momento allocata a Taormina, sarà trasferita all’Azienda Ospedaliera Civico di Palermo; non è prevista l’apertura di altre strutture per tale specialità. L’unica disciplina per la quale si prevede una carenza e la conseguente apertura di ulteriori strutture rispetto a quelle in atto presenti è quella di malattie infettive e tropicali.
Il quadro sopra delineato è sufficientemente chiaro per poter affermare che il progetto dell’ASP di Siracusa è probabilmente un bluff. Propaganda, che in un lapsus viene svelata nella Delibera di indizione della gara: “garantire una risposta in materia di salute ai cittadini del comprensorio netino con la possibilità di ricondurre alla normalità i rapporti con la comunità locale…” fino alla prossima tornata elettorale, poi…non è colpa nostra se non sono pervenute offerte per le alte specialità e si potranno aprire solo reparti per discipline già presenti in provincia (dietrologia, ndr).
Perché non è stata garantita prima una risposta in materia di salute ai cittadini del comprensorio netino? Le domande fondamentali però, quelle che chiunque abbia un minimo di buon senso si porrebbe, sono soprattutto altre. Questi posti sono aggiuntivi? Aumenta ancora la percentuale di posti letto privati nella nostra provincia, già la più alta della Sicilia? Perché è stato smantellato l’Ospedale Trigona se vi era la necessità di questa ulteriore offerta ospedaliera? Questi posti letto non potevano essere pubblici e allocati proprio al Trigona?
Considerato che la convenzione con il/i privato/i durerà nove anni, come si correla con il nuovo ospedale di Siracusa già previsto di 2° livello e quindi con la presenza di alcune delle specialità incluse nella sperimentazione gestionale?
Tutte domande legittime pensiamo, a cui non sarà data risposta considerato che la “Trasparenza” e la responsabilità di dover dare risposta del proprio operato ai cittadini, non sembrerebbe tra le priorità dell’ASP di Siracusa. Pandemia docet.
Le perplessità sui cosiddetti aspetti “qualitativi” della gara sono ulteriormente acuite analizzando i punteggi che verranno assegnati ad ognuno dei criteri di aggiudicazione.
Il primo criterio è quello che riguarda la RSA che come già detto approfondiremo in seguito.
Il secondo è quello delle discipline non presenti nella rete ospedaliera, pubblica o privata, dell’intera provincia, per cui si prevede un punteggio massimo di 16: per ogni disciplina proposta 8 punti, 3 punti per ogni ulteriore branca, 2 punti premiali per chi offre più discipline. Bisogna averne fatta di strada nella pratica della stupidità per proporre più di due discipline sapendo che comunque non si potrà superare il tetto dei 16 punti; al netto dell’impossibilità della loro reale attivazione per tutto quello prima elencato.
Terzo criterio, branche specialistiche non presenti nella rete pubblica ma presenti nel privato, massimo 14 punti: 7 punti per ogni disciplina proposta. Neurochirurgia e Chirurgia Plastica, ci sono già in strutture private provinciali. Saranno doppioni? Saranno solo trasferite? A supporto della neurochirurgia sarà attivata una terapia intensiva al momento non prevista?
Quarto criterio massimo 12 punti, 3 punti per ogni disciplina proposta: “saranno inserite in questa fascia di valutazione tutte le proposte coerenti con l’obiettivo di riequilibrare l’attuale offerta sanitaria dell’Azienda con branche specialistiche del tutto assenti nell’area sud (ma presenti in altre aree della provincia).
Si sta parlando di strutture pubbliche o anche di quelle private? In questo secondo caso non si capisce il senso del criterio precedente. Noi propendiamo per la prima ipotesi. Sarà possibile per il privato offrire: neurologia, chirurgia vascolare, ematologia, urologia, pneumologia, malattie infettive. Et voilà, il gioco è fatto. Avremo un Ospedale pubblico che tale doveva rimanere, interamente privatizzato, con branche già presenti in provincia senza però la garanzia che accoglierà anche pazienti acuti. I privati gestiranno anche le emergenze? Oppure accetteranno solo ricoveri programmati possibilmente selezionando quelli più altamente remunerativi?
Infine, per il quinto criterio non vale la pena spendere troppe parole perché come già detto le prestazioni con più alti indici di fuga, come si evince dalle tabelle allegate al Capitolato, sono ricomprese tra le alte specialità del secondo criterio con l’aggiunta però della chirurgia generale per il trattamento dell’obesità e di alcune prestazioni di chirurgia ortopedica. È possibile quindi che sotto mentite spoglie possano essere inserite anche la chirurgia generale e la ortopedia tra le discipline “convenzionate”.
Per ultimo un’altra chicca. Il capitolato prevede l’obbligo di apertura per il vincitore della gara di una RSA di 20 posti. Dopo l’altra gara già avviata per 40 posti di RSA a Pachino sempre a gestione privata, dei 190 posti complessivi previsti per la provincia di Siracusa, ben 165 sono esternalizzati.
L’Atto di programmazione regionale, D.A. 24 maggio 2010 “Indirizzi per la riorganizzazione e il potenziamento della rete regionale di residenzialità per i soggetti fragili” fissa in maniera inequivocabile il numero di posti letto di RSA nella provincia di Siracusa, assegnandone 105 a soggetti privati e 85 a gestione pubblica.
Mentre il Covid ci distrae, la sanità pubblica a Siracusa viene smantellata pezzo per pezzo.
Ma non è finita. Finora abbiamo parlato solo della cosiddetta offerta tecnica che vale 70 dei 100 punti complessivi per l’aggiudicazione della gara. Sorgono però perplessità anche per i criteri previsti per l’attribuzione dei punteggi riguardanti l’offerta economica.
Tralasciando il refuso probabilmente determinato da un errato copia-incolla per cui per il Punteggio Economico relativo all’offerta Branche Specialistiche BS (PE-BSi) viene riscritto: “PE-BSi = Punteggio Economico RSA relativo all’offerta in esame”, appare inopportuno aver scelto il metodo lineare che attribuisce il maggior punteggio al massimo ribasso sulla base d’asta unitaria per i p.l. di RSA ed il maggior rialzo offerto sul fatturato specifico delle branche specialistiche proposte che andrà all’ASP per i costi sostenuti (utilizzo dei locali, utilizzo di eventuali attrezzature presenti, imposte e tasse che gravano sull’immobile, ecc.).
Diciamo subito che il metodo è previsto dalla legislazione vigente e anche dalle linee guida ANAC e pertanto è perfettamente regolare. Si tratta però di una metodologia che trova una sua più corretta applicazione nelle gare che non riguardano i servizi alla persona, poiché anche i criteri di aggiudicazione che riguardano l’offerta economica possono avere refluenza sulla qualità del servizio offerto. Si tratta di aspetti tecnici che proviamo a spiegare nella maniera più semplice possibile.
Nella metodologia scelta dall’ASP di Siracusa chi propone il ribasso maggiore sulla base d’asta di € 78,26 giornalieri su ogni posto letto occupato nella RSA che l’ASP intenderebbe pagare, otterrà il punteggio maggiore: 15 punti. Gli altri concorrenti avranno un punteggio proporzionale in base al ribasso che offrono. Questo tipo di calcolo induce a presentare proposte aggressive, cioè a ribassi non compatibili con i costi effettivi da sostenere. L’esito per il vincitore è quello di dover contrarre eccessivamente le spese con conseguente riduzione della qualità del servizio o del costo del lavoro. La stessa ANAC, nelle proprie linee guida sull’offerta economicamente più vantaggiosa (linee guida n. 2 – Delibera numero 424 del 02 maggio 2018), sottolinea che tale metodo di calcolo presenta l’inconveniente di poter condurre a differenze elevate tra i punteggi assegnati anche a fronte di differenze marginali tra i valori assoluti. In definitiva si giungerebbe a sovrastimare il peso dell’offerta economica benché già calmierato dal punteggio dell’offerta tecnica (qualità).
Stesso discorso vale per i 15 punti da attribuire per le branche specialistiche relativamente alla percentuale di fatturato che andrà all’ASP.
Molto più conducente ai fini della salvaguardia della qualità e del rispetto dei contratti di lavoro, considerato che si tratta di servizi sanitari, sarebbe stato utilizzare un sistema di valutazione delle offerte economiche basato su un valore soglia, ad esempio la media dei ribassi offerti dai concorrenti. Il vantaggio di tale metodo è quello di limitare l’inconveniente di valorizzare eccessivamente le differenze nelle offerte, a meno che l’ASP non voglia proprio accentuare una concorrenza basata sul prezzo a scapito della qualità del servizio.
Se l’epidemia da Covid ci ha insegnato qualcosa è che dobbiamo difendere la sanità pubblica, anzi potenziarla. Nell’Azienda Sanitaria di Siracusa hanno capito male e continuano a “esternalizzare”.
Il Segretario Provinciale
FP- CGIL-Medici
Giuseppe Bruno
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