Evitare assolutamente il pericoloso “fai da te” dei cittadini nell’uso dei farmaci
Nel pieno di una Pandemia che ha prodotto nel mondo quasi un milione e centomila infezioni e 59mila morti, l’Italia, la nazione che ha pagato ad oggi il più alto tributo di morti (circa 15mila), dopo settimane di chiusura del Paese e di distanziamento sociale portato all’estremo, comincia a vedere una piccola e flebile luce in fondo al tunnel.
Nelle regioni del Nord e in Lombardia l’infezione è in fase di “plateau”, con velocità di crescita che è appena un terzo di quella precedente; nel centro Italia, il Lazio e la Campania registrano una crescita di infezioni non esponenziale e nel Sud, e soprattutto nella nostra Sicilia, si registra una crescita moderata di nuove infezioni, in questa fase intorno ai settanta casi al giorno.
Per la prima volta le previsioni degli epidemiologi e dei matematici cominciano a prospettare che si possa arrivare in Sicilia a uno scenario tutto sommato non drammatico caratterizzato dal raggiungimento di un picco di infetti tra i 2.500 e i 3.000 e una necessità di dover ospedalizzare circa 1.000-1.200 pazienti. Per la Provincia di Siracusa ciò potrebbe significare la necessità di ricoverare tra 90 e 120 pazienti e altri 25 – 30 pazienti gravi con insufficienza respiratoria in Terapia intensiva.
Naturalmente sono solo previsioni e le previsioni spesso non si avverano. Quello che è certo, invece, è che se in questo momento prevalgono la coesione sociale e il senso del dovere e tutti continuiamo a rispettare in modo assoluto le regole che ci siamo date, riusciremo a portare il nostro Paese fuori dalla tempesta di questa Pandemia, dopo la quale nulla sarà più come prima.
Se questo è lo scenario generale che ho voluto chiarire incoraggiando un po’ di speranza, voglio dedicare la seconda parte di questo intervento alla assistenza sanitaria sul territorio.
Ho avuto la fortuna da circa 96 ore di essere inserito in una chat di Medici di Medicina Generale che per me è diventata un punto di osservazione privilegiato della realtà assistenziale a Siracusa e in Sicilia.
Intanto ho avvertito la forte coesione di questi colleghi che, in un momento di grande pressione psicologica e sottoposti a un enorme carico di responsabilità, tendono a condividere i loro problemi, si scambiano incoraggiamenti, informazioni, esperienze.
Molti segnalano casi clinici complessi chiedendo parere ai colleghi, la grande maggioranza segnala problemi e situazioni che avrebbero bisogno di discutere con il Dipartimento di Prevenzione ed Epidemiologia (segnalazione di casi, trasmissione di documenti, esecuzione di tamponi, acquisizione dei risultati dei tamponi eseguiti ai pazienti che tengono in monitoraggio, indicazioni sulla esecuzione dei tamponi di fine quarantena di coloro che sono rientrati dal Nord la cui permanenza in quarantena non può prolungarsi all’infinito).
Purtroppo le giornate lavorative passano e il carico di impegni diventa più gravoso ma gli interlocutori e le risposte latitano.
Ho appreso che c’è stata una grave carenza di dispositivi di sicurezza che ha opposto i MMG alla Direzione Generale ma per fortuna, con l’intervento dell’Ordine, questa carenza almeno temporaneamente è stata sanata.
Recentemente il mondo delle Medicina Generale è stato scosso da interventi e dichiarazioni rese alla pubblica opinione da colleghi specialisti in modo probabilmente inappropriato e ciò ha creato ai Medici di Medicina Generale ulteriori tensioni nella gestione del difficile momento.
Se uno specialista, infatti, invece di comunicare le proprie convinzioni e le evidenze scientifiche da cui esse derivano in contesti scientifici (riviste scientifiche di alto profilo, congressi dove ogni opinione o dato scientifico viene passato al vaglio di obiezioni basate sul metodo scientifico), si presenta all’opinione pubblica e dice : “Sapete, ho capito perché alcuni pazienti peggiorano, non gli abbiamo dato questi farmaci”, è chiaro che tutti corrono dal medico di famiglia a cercare questi farmaci e se il medico non li prescrive, anche perché non ha la possibilità di prescriverli , corrono in farmacia per curarsi autonomamente, anche se poi, a dire il vero, i pazienti rimangono comunque frustrati perché in farmacia questi farmaci sono oramai introvabili. E introvabili sono oggi anche per quei pazienti affetti da Artrite Reumatoide per la quale patologia hanno precisa e riconosciuta indicazione.
Ora, per assoluta onestà intellettuale, mi tocca dire che esistono protocolli di gestione di pazienti con sospetto COVID che prevedono, in fasi di infezione sintomatica e non grave, la possibilità di utilizzare farmaci ai pazienti in isolamento domiciliare.
Questi farmaci hanno poche evidenze scientifiche in virtù delle quali è pur vero che in questo momento straordinario anche negli USA FDA (l’ente governativo statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici, ndr) ha indicato la possibilità di prescrivere idrossiclorochina, antimalarico utilizzato nella terapia dell’artrite reumatoide e del Lupus. Di questo farmaco già nel 2004 si era intravista un’azione sul corona virus della SARS e, sulla base di quell’esperienza, il farmaco è stato utilizzato nella pratica clinica in Cina e viene anche inserito nelle linee guida terapeutiche della SIMIT (Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali) elaborate sia per i pazienti ospedalizzati che gestiti a domicilio.
Lo studio più rilevante sul quale si basano le evidenze riguarda circa 80 pazienti affetti però da malattia piuttosto lieve, arruolati presso l’Istituto Mediterranee Infection di Marsiglia del Prof. Didier Raoult che ha dimostrato che questi pazienti trattati hanno un abbassamento precoce della viremia e talvolta negativizzano il tampone in quinta o sesta giornata.
Un altro studio più piccolo (su 20 pazienti) sempre fatto dal gruppo del Prof. Raoult ha dimostrato che se alla idrossiclorochina si aggiunge un antibiotico della classe dei macrolidi, la Azitromicina si può ottenere la scomparsa del virus più precocemente. Purtroppo altri studi non hanno dato esito positivo e pertanto non tutti i ricercatori sono sicuri dell’effetto di questi farmaci.
Questi farmaci, e in particolare la idrossiclorochina, non sono del tutto privi di effetti collaterali, anzi è dimostrato che la idrossiclorochina ha un dimostrato effetto induttore di aritmie cardiache e scompenso cardiaco nei pazienti con cardiomiopatia. L’idrossiclorochina è controindicata nei pazienti con insufficienza renale ed epatica, nei soggetti con maculopatia retinica e carenza di G6-PDH e, se associata ad azitromicina, può aumentare l’effetto aritmogeno per allungamento di un parametro che si può rilevare con elettrocardiogramma (tratto QT del tracciato).
È chiaro che somministrare questi farmaci senza controllare i pazienti, senza valutare l’Ecg, senza studiare preliminarmente le patologie del paziente, e la possibile interazione con i farmaci assunti dal paziente, può risultare anche molto pericoloso.
Per questo occorre evitare di presentarsi alla pubblica opinione e fare dichiarazioni che generano nei pazienti eccessive speranze e possono portare i cittadini al fai da te.
Questi problemi però nascono quando ci sono ritardi, vuoti decisionali e scelte non fatte. Da chi? Sicuramente dalle autorità sanitarie regionali ma in tutta onestà anche le Società Scientifiche dei medici di medicina generale (SIMG) e i sindacati (FIMMG) potrebbero avere qualche responsabilità.
Sono convinto che al più alto livello regionale l’Assessorato alla Sanità e la FIMMG e SIMG dovranno in tempi rapidissimi sedersi, discutere e approvare un protocollo che permetta di stratificare i pazienti secondo linee guida che già esistono e definire se i MMG devono prescrivere dei farmaci in uno stadio ben definito del COVID, quali farmaci debbano essere prescritti e resi disponibili dalla Regione nelle farmacie del territorio, con buona pace di tutti.
Ho partecipato negli anni a numerosi corsi di Management Sanitario spesso noiosi, talora interessanti, sempre tenuti da relatori che pensavano di svelare al povero medico della corsia che alla fine, se riesce a fare il medico e a mettere a frutto le sue conoscenze, salva vite umane, come si fa a gestire la sanità in modo moderno e innovativo.
In questi corsi ho appreso faticosamente il concetto di Clinical Governance e alla fine ho capito che Governance significa gestione sanitaria basata su un nuovo modello di gestire e governare le attività che poggia su quattro aspetti fondamentali: la Responsabilità, la Trasparenza, il Coinvolgimento e la Partecipazione, l’Etica e il Valore del lavoro.
Reso esperto dai corsi ai quali sono stato costretto a partecipare penso che oggi non esiste una vera Clinical Governance della Medicina del Territorio, almeno in questa fase dell’epidemia COVID, perché non esiste un vero modello chiaro a tutti di gestione sanitaria e reso funzionale da Responsabili Sanitari che vediamo invece o latitanti o nel migliore dei casi “in panne” e questo sia a livello Regionale che Provinciale.
Che succede quando manca la Clinical Governance? Ognuno fa da sé in libertà, talora perseguendo modelli di sanità obsoleti e molto più spesso adottando modelli estemporanei di sopravvivenza quotidiana.
Da inguaribile ottimista e per l’esperienza che ho fatto partecipando a questa chat sono però convinto che i Medici di Medicina Generale sono pronti a fare la loro parte e si stanno spendendo quotidianamente con grande impegno e fatica all’interno di un sistema che deve al più presto avere una adeguata Clinical Governance.
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