È innegabile che, volendo vedere il bicchiere mezzo pieno, il Covid ci sta dimostrando che gli ambiti in cui la normalità prepandemica era più un problema che un rimpianto sono i più svariati. Basti pensare che le sempre più frequenti epidemie di questi anni (Aviaria, SARS, Mers e probabilmente anche Zika ed Ebola), sono causate spesso da infezioni zoonotiche e l’ormai celebre salto di specie.
Queste infezioni rappresentano, infatti, una delle tante spie d’allarme troppo spesso ignorate riguardo al modello di “sviluppo” di questi anni. Pensiamo solamente alle possibili cause che hanno favorito il diffondersi di questa pandemia (deforestazioni sempre più frequenti, per far spazio alle attività agricole e per la crescita senza freni di megalopoli che comportano la distruzione dell’ecosistema di molti animali selvatici, che si avvicinano, quindi, a certe realtà urbane e che, per fattori culturali, senza scomodare le illuminate citazioni “su chi mangia topi vivi”, come disse un noto governatore, facilitano senza dubbio il salto di specie; per non parlare di inquinamento atmosferico e qualità dell’aria e diffusione del virus, come confermato anche dall’Istituto Superiore di Sanità). Limitiamoci alle questioni sanitarie.
“Dalla fine del 20**, da quando cioè i focolai di influenza aviaria da virus A/H5N1 sono divenuti endemici nei volatili nell’area estremo orientale e il virus ha causato infezioni gravi anche negli uomini, è diventato più concreto e persistente il rischio di una pandemia. Per questo motivo l’OMS ha raccomandato a tutti i Paesi di mettere a punto un Piano pandemico e di aggiornarlo costantemente seguendo linee guida concordate.” Fonte: Ministero della Salute.
Secondo voi è stato fatto? Le diverse Regioni hanno aggiornato i piani ogni tre anni come prescritto? Vi rivelo che gli asterischi mancanti sono 0 e 3…2003, ben diciassette anni fa!
Questa pandemia non c’è per niente piovuta addosso all’improvviso, senza dover scomodare le ipotesi complottistiche o fantasiose che, ovviamente, abbondano.
Basta rivedere un discorso di Bill Gates sulla piattaforma TED di qualche anno fa (https://www.youtube.com/watch?v=6Af6b_wyiwI) o le previsioni dannatamente puntuali di alcuni microbiologi che ipotizzavano una nuova pandemia causata da un virus a trasmissione respiratoria con ospite intermedio il pipistrello.
Né credo che questa pandemia sia una “punizione divina che punisce un Papa progressista che dà la comunione ai divorziati e non condanna apertamente l’omosessualità”, magari con punizioni corporali, come sostengono le correnti ultraconservatrici in Vaticano e in America che, casualmente, finanziano i movimenti populisti di destra in tutto il mondo, come ci racconterà la prossima puntata di Report (https://www.facebook.com/ReportRai3/videos/239933284048288/).
Adesso vi prometto che passo davvero alla questione sanitaria, se non vi ho già tediato abbastanza, perché se penso a come abbia fatto il Dio di Abramo, Isacco e Giacobbe, a “passarla franca” e risorgere senza colpo ferire anche questa volta, credo di compromettere seriamente la mia sanità mentale. Certo se cogliessimo questa occasione per ripensare anche al nostro rapporto con Dio e alla nostra (non) spiritualità magari non faremmo proprio male.
Altro che Rammendo, come suggerisce Renzo Piano per le periferie, il concetto di salute e sanità va ripensato profondamente per una grande fase 2 Sanitaria
Il Coronavirus ha messo innanzitutto a nudo molte delle problematiche latenti del Nostro Sistema Sanitario Nazionale:
- Il progressivo taglio al Fondo che finanzia il SSN (si rammenta che l’unico incremento negli ultimi anni sono stati i + 2,5 mld di € nell’ultima finanziaria) e quindi di posti letto e servizi.
- L’imbuto formativo che consente a poco più del 50% dei laureati in Medicina di accedere ai corsi di specializzazione. Altro che numero chiuso, per i nostalgici delle lezioni nei cinema e con la corsia che già adesso si vede quasi con il cannocchiale a partire dal terzo anno!!
- La carenza cronica di alcune specialità e quindi di reperire il personale adeguatamente formato dovuto anche ad uno dei veri cancri della sanità contemporanea, la medicina difensiva, che, a causa delle continue minacce di cause più o meno pretestuose, comporta costi assurdi per le assicurazioni di anestesisti, ginecologi, ortopedici e chirurghi plastici, con costi anche tre volte superiori rispetto ad altre specialità fino a raggiungere più di mille euro, creando un disincentivo non indifferente, fomentato anche da pubblicità su radio e televisioni (sic!);
- L’offerta formativa delle scuole di specializzazione non dovrebbe prevedere solo “manodopera a basso costo” per risparmiare dalla fatica dei turni gli strutturati più anziani che, a causa del Covid, sono stati costretti a tornare ad andare di guardia al PS;
- La progressiva corsa all’aziendalizzazione spinta delle ex unità sanitarie, la “sanità basata sul business” su modello privatistico e assicurativo e la regionalizzazione con modelli sanitari diversi che competono tra loro con autentici viaggi della speranza versa nord, altro che Sistema Sanitario Nazionale;
- Anni di commissariamenti e gestioni straordinarie nel centro Sud e, quindi, il problema della selezione della classe dirigente.
Il Covid ci sta anche insegnando che forse chi paga le tasse non è un fesso e chi non le paga non è furbo, ma questi ultimi contribuiscono al fatto che in Italia abbiamo, a regime, un terzo dei posti letto in terapia intensiva rispetto alla Germania. Chiaramente questo va unito ad alcuni politici che ci hanno governato in questi anni, diretti referenti dei piccoli e grandi evasori che hanno privilegiato il finanziamento e lo sviluppo della sanità privata. Quindi diciamo pure che noi non abbiamo avuto grossa scelta su quale strategia scegliere per fronteggiare la pandemia, se il metodo cinese-coreano che ha puntato tutta sull’isolamento sociale e la limitazioni delle libertà personali, comprese l’ora d’aria – che, se diventasse un’abitudine anche quando non ci sarà più proibita, come se fossimo dei bimbi di quattro anni a cui tolgono il giocattolo con cui non gioca più e piange, ci farebbe risparmiare diversi soldi da investire meglio – o il modello del Nord Europa che ha puntato tutto sul senso civico per limitare le occasioni di incontro sociale e tentare di bloccare meno possibile l’economia.
Il famigerato “modello Lombardia” tanto osannato in questi anni ha mostrato tutti i suoi limiti: grandissimo sviluppo di alcuni centri ospedalieri e cliniche private, con super specializzazione su interventi di chirurgia oncologica, protesi ecc., tutte prestazioni i cui rimborsi per le prestazioni sono, casualmente, molto redditizi, a discapito della medicina del territorio che comporta una minore attenzione alla prevenzione e, di conseguenza, un maggior ricorso all’ospedalizzazione e al sistema messo in atto da anni di governi forzo-leghisti.
Sia chiaro, la Lombardia è stata la prima a subire un’ondata imprevista ed essendo il centro economico-finanziario del Paese ha offerto, purtroppo, grazie alla movimentazione continua di persone e merci un substrato perfetto alla diffusione del virus. È sempre facile parlare con il senno del poi, anche se nell’era di Internet il “fact checking” sarebbe molto più semplice, ed il rispetto per le troppe vittime deve essere massimo e fuori da ogni speculazione, anche politica. Ma per gli stessi esatti motivi tutto ciò non può essere esente da analisi per una grande fase due anche in tema sanitario.
Veneto ed Emilia Romagna hanno puntato in maniera più decisa sulla gestione territoriale, con uno stretto tracciamento dei contatti stretti, oltre che il celebre studio a Vo Euganeo, sebbene sia necessario ammettere scarsamente riproducibile su larga scala, e un’attenta gestione domiciliare, con addirittura i primari dei reparti ospedalieri emiliani che vanno a domicilio dei pazienti per cercare di cogliere i segni precoci di peggioramento.
E’ innegabile che se l’epidemia fosse iniziata al centro Sud, la tragedia sarebbe stata di dimensioni maggiori, com’è facilmente dimostrabile che i diversi approcci proposti da altre regioni del centro Nord rispetto alla Lombardia possano spiegare, in parte, i numeri decisamente più clementi.
È già partita una fase 2 Sanitaria “grazie” al Covid? Domani è già qui!
Secondo dati pubblicati in tutto il Paese, gli accessi ai Pronto Soccorso si sono notevolmente ridotti, persino dimezzati in alcune realtà, dimostrando un uso improprio dello stesso nel recente passato. Se è vero che ci sono delle patologie tempo-dipendenti che non ammettano alternative, come infarti, ictus, traumi maggiori, pensiamo invece ai traumi minori, alle famose “sindromi da stinnicchio”, i check up mentre si ritorna dal supermercato, i raffreddori e le sindromi influenzali pre covid, se mai esisteranno ancora.
Anche sul versante territoriale (Medici di Famiglia e Continuità Assistenziale, ex guardie mediche) gli accessi in ambulatorio si sono notevolmente ridotti, a dispetto dei consulti telefonici, che sono diventati necessari, in molti casi, per accedere in ambulatorio: il medico deve investigare e fare un triage telefonico sui sintomi “respiratori” suggestivi di infezione da Covid per impedire l’accesso in studio e la potenziale diffusione. L’accesso agli ambulatori in questa fase non è, quindi, libero e magari alcuni MMG avranno avuto la possibilità di “smanettare” le potenzialità dei software gestionali che consentono già oggi una gestione importante da remoto, con sistemi di alert, scale di valutazione, fascicoli sanitari e vere e proprie cartelle cliniche complete.
Alcuni avranno realizzato adesso, con un ritardo di circa quattro anni, che le ricette dematerializzate si chiamano così proprio perché non è necessario stamparle, come i certificati di malattia INPS che potevano essere già inviati via mail tramite i programmi. Chiaramente le direttive del ministero e della protezione civile hanno facilitato i processi, soprattutto per quanto riguarda le resistenze di alcune farmacie, che forse avranno superato chissà come l’annoso e insuperabile problema di dove appiccicare il fustello della confezione del farmaco.
La Medicina Generale può e deve cogliere questa occasione per un riscatto.
Il numero di MMG morti in questa pandemia fa riflettere sul ruolo tutt’altro che marginale all’interno del SSN, oltre alla problematica della contagiosità dei pazienti asintomatici o pauci sintomatici. Questo ruolo non può essere ridotto alla sola prescrizione di farmaci o visite specialistiche: più che ad un vigile urbano che smista o sballottola il paziente ai vari specialisti in base all’organo di competenza del sintomo lamentato o inventato, lo immagino più nell’accezione inglese di Gatekeeper, un vero e proprio guardiano che preserva il SSN dall’abuso di accertamenti e prestazioni inutile. Per far sì che questo accada è necessario, innanzitutto, una pesa di coscienza della classe medica, oltre che avere a disposizione mezzi e competenze. Questo perché la progressiva inefficienza del Sistema pubblico, tra liste d’attesa e qualità dei servizi offerti, non rende conveniente affidarsi al SSN per chi ha la possibilità di rivolgersi al privato o per chi possiede un’assicurazione sanitaria, pagando solo poche decine di Euro in più rispetto al ticket. Se è vero, quindi, che le affermazioni di pochi mesi fa di Giorgetti, volto “presentabile” del leghismo, che da sottosegretario a Palazzo Chigi, affermava candidamente in un evento pubblico, “Chi va più dal Medico di Famiglia? Senza offesa per i Medici di Famiglia presenti, ovviamente, ma ormai i giovani vanno su Google e cercano direttamente uno specialista (sic)!” sono da condannare, sarebbe bene che i MMG lo smentissero sul campo.
Si è già parlato dei possibili effetti del ridimensionamento della medicina territoriale sulla gestione Lombarda della pandemia, considerando anche che le fasce d’età più soggette a mortalità presentano, secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, tre o più patologie in più della metà dei casi e che queste patologie (obesità, malattie cardiovascolari e respiratorie) dipendono fortemente dallo stile di vita oltre che dalla prevenzione primaria e secondaria, competenza specifica della medicina territoriale.
La speranza è che, scusandomi per il gioco di parole, le azioni che aveva ipotizzato il ministro Speranza prima dello shock del Covid vengano rimesse al centro quando passerà la tempesta.
Si parlava infatti di Telemedicina e di dotare i MMG di strumenti diagnostici, da gestire con l’ausilio dello specialista che segue il paziente. È quello che già avviene, anche nella nostra ASP, con gli Ambulatori di Gestione Integrata per lo scompenso cardiaco o il diabete, occasioni in cui i Medici di base segnalano alcuni pazienti allo specialista perché non compilanti e particolarmente scompensati, per definire una strategia terapeutica migliore o, invece, pazienti modello candidabili alle cure più avanzate che richiedono il piano terapeutico dello specialista.
È ciò che sta avvenendo con le USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale) in alcune parti d’Italia per la gestione del Covid, dove il rapporto tra Ospedale e Territorio non è problematico o conflittuale, ma una risorsa, esattamente quello che dovrebbe essere: i reparti ospedalieri e i MMG concordano dei protocolli terapeutici e il follow-up dei pazienti positivi, con schede di valutazione informatizzate, aggiornabili e consultabili da remoto.
Ipotizziamo adesso uno scenario futuristico: per un qualsiasi motivo sono da solo in qualunque parte del territorio nazionale, sono allergico ad un farmaco molto comune che pregiudicherebbe la mia vita qualora mi venisse somministrato e per un motivo x perdo conoscenza e i sanitari non riescono a contattare un mio parente.
Mi portano al Pronto Soccorso a migliaia di km di distanza da casa e……
No, questa storia non ha il classico finale tetro, l’ennesimo caso di malasanità.
La risposta è Fascicolo Sanitario Elettronico. Qualunque medico nel territorio nazionale può accedere ad un portale e consultare i miei dati sanitari. Non domani o nel 2050, già oggi, se il mio MMG, sotto minaccia del Sistema Regionale Sanitario ha provveduto a comunicare i dati che dovrebbero già essere presenti nel suo software gestionale e, chiaramente, io ho fornito il mio consenso.
Già oggi questo ed altri strumenti sono in campo e facilmente accessibili. Se ci fosse la volontà di regolamentare il paradosso della privacy per cui spiattelliamo tutti i nostri affari privati sui social, le società guadagnano plusvalenze miliardarie con l’uso dei nostri dati, ma i nostri dati non possono essere usati per fini superiori, potremmo fare molto.
A proposito di volontà, immaginiamo che diventi realtà la riforma ipotizzata già da qualche anno sulle case della Salute, strutture, cioè, PUBBLICHE, in cui si possa usufruire della diagnostica di I° livello, refertabile con la telemedicina e/o commentata in diretta dallo specialista di riferimento, del laboratorio analisi e del personale infermieristico per effettuare medicazioni, terapie infusionali, emogasanalisi.
Tutto questo, magari in una delle tante strutture sanitarie (ex poliambulatori, ex ospedali) che abbondano come cattedrali nel deserto in tutto il territorio nazionale.
D’altronde questo è già realtà in Spagna, ad esempio, soprattutto nella zona della Comunidad de Madrid. Principale opposizione a queste proposte? Il venir meno del rapporto fiduciario tra Medico di Famiglia (che conosce tutto di me da quarant’anni) e il paziente, e gli interessi dei privati. A Madrid accade che i dati sono in una specie di cloud, quindi accessibili a tutti i medici della struttura e che “naturalmente” si crea un rapporto fiduciario con il medico che quantomeno segue una determinata problematica nel tempo. Ricordo chiaramente, a questo proposito, diversi detenuti che durante la mia esperienza da medico penitenziario si informavano con me o con gli infermieri su quando fosse il mio prossimo turno o per evitarmi o per proseguire un certo percorso diagnostico e terapeutico e regolarsi, di conseguenza, su quando sentirsi male (sic!).
Credo che questo modello, sebbene perfettibile, come tutto del resto, sia più al passo con i tempi rispetto al Medico di Famiglia-piccola isola, magari con lo studio pagato dalla farmacia attigua, sicuramente non per beneficenza (ops è scappata, scusate!), con proprie regole e protocolli, quando esistono, e basato su chissà quale linea guida e con il continuo ricatto della quota capitaria, il sistema per cui un paziente può revocare un medico quando non gli aggrada più e magari non accoglie qualche richieste, dato che buona parte del salario di un MMG sono i tre euro netti al mese per il numero di pazienti, e quindi capite bene che si deve pur mangiare e spesso si è disposti ad accontentare il paziente, soprattutto se si è tra le poche mosche bianche.
Sappiate che per queste affermazioni se mai qualche Medico di Famiglia leggerà queste ultime righe, probabilmente qualcuno morirà per infarto, qualcun altro chiederà che io venga radiato dall’albo e/o bruciato al rogo, perché come si sa siamo tutti a favore della rivoluzione, ma facciamola iniziare a partire dagli altri, perché proprio da me che ho fatto tanti sacrifici per arrivare dove sono arrivato?
Come finanziare tutto questo libro dei sogni i cui presupposti sono già sepolti in qualche cassetto dei vari assessorati e ministeri?
Partendo dal presupposto che come nella vita è questione di scelte, se investire a monte o a valle di un Sistema, è difficile negare che invertire la tendenza all’ospedalizzazione spinta possa comportare un risparmio non indifferente sul Sistema. Non saprei quantificare quanto risparmieremmo se investissimo seriamente sulla prevenzione primaria, su stile di vita, dieta ed attività fisica, astensione dal fumo e screening precoci, ma suggerirei di consultate tutte le linee guida sul primo step del trattamento delle malattie metaboliche come diabete di tipo II o ipercolesterolemia, o cardiovascolari e guardate un po’ cosa vi è scritto o se suggeriscono, ad esempio, di comprare integratori e vitamine.
In Germania, addirittura, il MMG decide se la visita che ha appena effettuato era appropriata o meno, facendo addebitare un ticket in caso di prestazione superflua che causa uno spreco di tempo e risorse!!! Fantascienza, se pensiamo che nelle nostre Asp solo da qualche tempo si riscuotono i ticket dei codici bianchi che accedono al pronto Soccorso, sebbene la normativa lo preveda da circa dieci anni, o che i pazienti stranieri che accedono sempre più numerosi ai nostri Pronto soccorso grazie al boom turistico, spesso ricevano un trattamento gratuito, perché non sempre c’è un amministrativo che si occupi di contabilizzare quanto è costato quel dato ricovero, anche quando le assicurazioni straniere pressano per pagare e liquidare la somma per non risultare inadempienti nei Paesi dove, invece, non ti curano nemmeno se non strisci la carta di credito (tratto da diverse storie vere).
Sia ben chiaro, il nostro Sistema Sanitario Nazionale universalistico e il diritto alla salute costituzionalmente riconosciuto è un patrimonio intoccabile, sempre che le picconate continue della medicina difensiva, dei tagli e degli sprechi e dei vari manager aziendali che pensano più al profitto che ad offrire i servizi, lascino in piedi qualcosa che possa essere rimodernato ed attualizzato ai cambiamenti della nostra società.
I tempi del medico della mutua di Alberto Sordi, dei ricoveri lunghi un mese per fare una revisione, una controllatina generale, sono belli che andati e ne paghiamo tutti le conseguenze, medici e pazienti, fra note Aifa, esenzioni, super ticket e una burocrazia soffocante.
Non partiamo svantaggiati rispetto a tanti, anzi. Vi sfido a trovare un progetto di ricerca rivoluzionario sparso per il mondo che non abbia lo zampino di un Italiano. Secondo diverse statistiche il nostro Sistema Sanitario è il secondo al mondo.
Provate a pensare a quanto spenderebbe un diabetico costretto a pagare centinaia di euro al mese per le insuline e molto di più per i “nuovi” farmaci o a un malato oncologico per le sue cure, gli interventi chirurgici e i controlli. Provate però a pensare anche per quanto tempo riusciremo a garantire questi servizi essenziali con il Sistema in atto. Ricordate quando è stata ufficializzata la cura per l’Epatite C, dopo quasi trent’anni? Gli acquisti dei farmaci su Amazon in India perché il Sistema Sanitario non riusciva a garantire il farmaco a tutti?
Dobbiamo toglierci dalla testa l’idea che più pago e più ottengo, almeno in sanità, la logica deve essere diversa, l’organizzazione sanitaria non dovrebbe consentire tutto ciò. Abbiamo un gioiello e un motivo di orgoglio, nonostante tutto, tra le mani: ci basterebbe tornare ai principi ispiratori del Sistema Sanitario Nazionale e sfruttare le potenzialità della tecnologia che sfruttiamo già nella vita di tutti i giorni
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